WORKSHOP

IL CANCRO DELLO STOMACO

EPIDEMIOLOGIA E CHEMIOPREVENZIONE ALIMENTARE DEL CARCINOMA GASTRICO

L. Manasseri, D. Metro

Messina
15 giugno 2001

            La malattia neoplastica non è solo un problema di rapporto tra medico e paziente o di erogazione di servizi da parte delle strutture sanitarie: esistono anche risvolti esterni all’area medica, di tipo economico, politico, sociale e culturale. Emerge pertanto il ruolo fondamentale della ricerca epidemiologica, al fine di quantificare i fenomeni, e di conseguenza di pianificare interventi preventivi, diagnostici e terapeutici, che siano al tempo stesso efficaci ed efficienti. Le indagini sulle differenze geografiche, sulla incidenza e prevalenza dei tumori dovrebbero, ad esempio, consentire di far emergere ipotesi sulla presenza nell’ambiente non solo di fattori di rischio già conosciuti, ma anche di nuovi fattori di rischio utili alla valutazione e alla previsione dell’andamento temporale delle singole neoplasie, al fine di predisporre interventi mirati di prevenzione e controllo. Solo le indagini epidemiologiche, inoltre, sono in grado di individuare l’associazione tra determinate abitudini alimentari e incidenza di alcune neoplasie, date anche le modificazioni subite, negli ultimi anni, dei comportamenti alimentari.

            Esistono grandi differenze nell’incidenza del cancro dello stomaco a livello mondiale.

            I tassi più elevati, a tutt’oggi, sono riscontrabili in Giappone ed in altre aree dell’Est asiatico, quali Corea e Cina; ad alto rischio sono inoltre alcuni paesi dell’America Latina, in particolare regioni andine dell’America Centrale e del Sud America, quali Columbia, Cile e Costarica; Svezia e Francia hanno tassi intermedi; Nord America e Grecia tassi più bassi. In Europa i tassi di mortalità e incidenza più elevati si riscontrano nel Nord Europa e nell’Europa orientale, es. Ungheria, Finlandia, Austria e Islanda.

            Uno dei confronti più significativi è quello tra Stati Uniti e Giappone. Entrambi i paesi hanno livelli di industrializzazione ed educazione simile, standard medici elevati e buona durata media della vita. Sorprendentemente, sebbene l’incidenza globale di tumori sia simile, i due paesi mostrano andamenti quasi esattamente opposti quando si confrontano forme specifiche di cancro. Per esempio il cancro della mammella, del colon e della prostata sono frequenti negli Stati Uniti, ma rari in Giappone. Al contrario il cancro dello stomaco è frequente in Giappone, ma raro negli Stati Uniti.

            In Italia il cancro dello stomaco costituisce ancora la quarta causa di morte per neoplasia, dopo il tumore del polmone, del colon-retto e della prostata negli uomini, e dopo quello della mammella e del colon-retto nelle donne. Inoltre esiste un gradiente geografico nord-sud molto spiccato (il rischio è molto basso in tutte le regioni meridionali e insulari) con una concentrazione di aree ad alto rischio intorno al confine tra Toscana, Romagna, Marche ed Umbria (Firenze, Forlì, Arezzo, Pesaro), e al confine tra Emilia e Lombardia. I tassi di incidenza forniti da numerosi Registri tumori confermano questo quadro: risultano infatti più elevati nelle provincie di Forlì e Firenze; all’opposto i tassi più bassi si registrano a Ragusa.

            All’interno della fascia ad alto rischio si distinguono aree in cui i tassi di incidenza e mortalità raggiungono livelli ancor più elevati (es. la piccola repubblica di S.Marino). Anche nell’ambito delle regioni a basso rischio si distinguono aree con più bassa incidenza di cancro allo stomaco: ad es. i valori riscontrati nel territorio di Lentini, Carlentini e Francofonte non solo sono più bassi rispetto a quelli osservati a Firenze, ma lo sono persino nei confronti di quelli registrati a Ragusa.

            Inoltre, a livello internazionale abbiamo assistito, ormai da diversi decenni, ad una notevole riduzione dei tassi d’incidenza e di mortalità per carcinoma gastrico in entrambi i sessi. Questo fenomeno è stato osservato prima in alcuni Paesi industrializzati (USA) ed ha interessato successivamente anche le aree tradizionalmente a più alto rischio per questo tumore. Negli Stati Uniti, da un picco massimo di circa venti casi su 100.000 nel 1930, si è passati nel 1980 ad una incidenza di cinque casi su 100.000.

            Il rischio di cancro gastrico sembra essere più elevato tra le classi meno abbienti. Il rapporto maschi/femmine presenta un valore medio  compreso tra 1,5 e 2, molto variabile in funzione dell’età. Nei soggetti di età inferiore ai 35 anni è attorno all’unità, mentre sale a 2 nella fascia di età compresa tra i 55 e i 59 anni; diminuisce, infine, a 1,3 - 1,5 nelle età più avanzate.

            La diversa incidenza regionale del cancro dello stomaco e la sua riduzione a livello mondiale sono state spiegate mediante varie ipotesi, che hanno fatto riferimento a fattori genetici, ambientali, alimentari o più probabilmente alla combinazione di più fattori.    

            Fattori genetici. Questa ipotesi è confutata dai dati sulle popolazioni emigrate da una nazione all’altra. Essi dimostrano che la variazione geografica mondiale nella incidenza di forme di cancro specifiche di un organo può essere attribuita a fattori ambientali più che genetici. Per esempio, nel volgere di due generazioni, fra i giapponesi emigrati nelle Hawai e in California l’incidenza di cancro nello stomaco si è notevolmente abbassata fra gli hawaiani di ascendenza giapponese rispetto a coloro che vivono in Giappone.

            Fattori ambientali. Ruolo dell’helicobacter pylori. L’infezione cronica della mucosa gastrica da parte di questo germe è alla base di un complesso processo patogenetico, che può condurre nell’arco di decenni all’insorgenza del cancro dello stomaco attraverso alcuni stadi intermedi (gastrite cronica → atrofia gastrica → metaplasia → displasia). Nel 1994 l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha definito il batterio “agente cancerogeno” di classe I per il cancro gastrico, sulla base dei dati disponibili a quel momento. Tale classificazione, in realtà attuata precipitosamente, sulla base di studi epidemiologici di tipo descrittivo e analitici caso-controllo, che avevano riportato a livello internazionale una correlazione tra infezione da Hp e carcinoma gastrico, sta ricevendo una serie di caute revisioni di fronte all’accumularsi di dati epidemiologici che hanno evidenziato importanti eccezioni (l’enigma africano) e inconsistenze (distribuzione per sesso).

            Per quanto riguarda il nostro Paese, le differenze nella sieroprevalenza di anticorpi anti Hp tra popolazione delle diverse aree geografiche non sembrano essere consistenti con i gradienti di rischio osservati. Nell’area toscana, due studi epidemiologici di popolazione condotti nel 1986-1990 avevano evidenziato una sieroprevalenza delle infezioni intorno al 50% nella popolazione. Prevalenze molto simili o più elevate sono state stimate nelle aree meridionali, da sempre a basso rischio per il tumore gastrico.   

           Dati più recenti hanno anche dimostrato l’esistenza di popolazioni con prevalenza ancora più elevata in aree centro-settentrionali a rischio moderato.

            Fattori alimentari. L’incidenza del cancro dello stomaco può essere legata ad una alimentazione incongrua. Il termine alimentazione è molto generico in quanto comprende vari aspetti che di norma vengono presi singolarmente in esame nella maggior parte degli studi epidemiologici; essi sono: le fonti caloriche (glucidi, protidi e lipidi), il consumo di sostanze indispensabili (fibre, vitamine e minerali), le sostanze chimiche che si formano durante i processi di cottura o di conservazione dei cibi (nitrosamine, amine eterocicliche, ossidi ed idroperossidi) e l’uso di sostanze chimiche impiegate a vari livelli della produzione degli alimenti (residui di pesticidi). I primi due aspetti dell’alimentazione risultano essere molto importanti nel determinare l’insorgenza di tumori nell’uomo. Mediamente i soggetti con tumore riferiscono diete a maggior contenuto calorico dei controlli sani. L’alta incidenza di cancro dello stomaco osservata nell’area tosco-emiliana e quella più bassa nelle regioni meridionali sono state messe in relazione all’elevato consumo di carne e insaccati nelle prime regioni e alla dieta mediterranea nelle seconde. Per quanto riguarda i cibi ricchi di proteine animali, le carni presentano un’associazione sfavorevole con il rischio di tumori, mentre il pesce rappresenta un significativo fattore protettivo. Il risultato più coerente di centinaia di studi epidemiologici condotti sul cancro dello stomaco è comunque il forte ruolo protettivo derivante da un’alimentazione ricca di frutta e verdura, in particolare pomodori (come alimenti); vit. A, b-carotene, vit. C, e vit. E (come nutrienti); antiossidanti non “nutrienti” (polifenoli e bioflavonoidi). Questi ultimi hanno attirato l’attenzione dei ricercatori negli ultimi decenni. Essi sono contenuti in quantità rilevanti nella frutta e verdura in genere, e soprattutto nella lattuga, nelle cipolle, nell’indivia, nelle mele, e nelle fragole. Molti studi sperimentali hanno suggerito che la quercetina e altri flavonoidi hanno proprietà antimutagene. I loro meccanismi di azione si attuano mediante: 1) inibizione dell’attivazione metabolica dei cancerogeni mediante una modulazione dell’attività degli enzimi di detossificazione; 2) inattivazione dei cancerogeni (formano con essi dei complessi inattivi); 3) inibizione dei processi flogistici presenti spesso nella cancerogenesi; e 4) stimolazione delle reazioni immunitarie.

            Il terzo aspetto riguarda la cottura e la conservazione degli alimenti. Durante la cottura ad alta temperatura e a contatto diretto con la sorgente di calore, ad es. della carne, la pirolisi degli aminoacidi in essa contenuti, conduce alla formazione di un gruppo di composti conosciuti come amine aromatiche eterocicliche, le quali sono altamente mutagene e inducono tumori in diversi organi. Un frequente consumo di carne fritta, carne o pesce alla griglia, affumicati o sotto sale è associato con un rischio elevato di tumore. Quando i nitriti, presenti nella saliva, reagiscono con amine e amidi formano nitrosamine e nitrosamidi cancerogeni; inoltre il nitrato può essere contenuto nei conservanti del cibo, nell’acqua potabile ottenuta da sorgenti o serbatoi e in alimenti derivanti da terreni carichi delle stesse sostanze. Sembra che la crusca abbia la capacità di catturare i nitriti, per cui una dieta ricca in fibre contribuisce alla riduzione del rischio di cancro gastrico. La conversione in nitrosamine è, anche, inibita dal raffreddamento (l’uso sempre più diffuso di cibi surgelati può verosimilmente spiegare il decremento di cancro gastrico in alcune nazioni) e 2) dall’acido ascorbico contenuto nella dieta (ruolo protettivo delle vitamine nei confronti dell’insorgenza dei tumori).

            Rimane infine il ruolo dei pesticidi, il cui ruolo nella cancerogenesi umana è probabilmente modesto, anche se è difficile da dimostrare a causa delle basse dosi cui l’uomo è esposto attraverso la catena alimentare. Il danno svolto dai pesticidi, fertilizzanti e conservanti deve, comunque, essere chiarito attraverso studi sperimentali e epidemiologici. 

            Da questi dati emerge l’utilità di campagne di prevenzione, fondate sulla diffusione di alcuni consigli dietetici, che possono così essere riassunti:

            1) riduzione dell’apporto dei grassi, saturi e insaturi, che nei Paesi industrializzati rappresentano circa il 40% delle calorie introdotte;

            2) riduzione del consumo di tutti gli alimenti definiti “a rischio”, quali le carni ed i cibi conservati soprattutto mediante salatura o affumicatura;

            3) riduzione dell’apporto quotidiano di cloruro di sodio;

            4) limitazione dell’uso di sostanze alcoliche;

            5) introduzione nella dieta di alimenti ricchi di vitamine e fibre vegetali, quali frutta fresca e verdure crude.

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A cura di: Unità di Chirurgia Endoscopica - Ospedale Piemonte - Messina

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